Desarrollo
La obesidad, definida como un exceso de grasa en el cuerpo con aumento de la morbilidad, es cada vez más común en niños y adolescentes. Sin embargo aún existen preguntas básicas en cuanto a su importancia en pediatría, cómo llegar al diagnóstico y si debe ser tratada (y si es así cuál es la mejor forma de hacerlo).
Diagnóstico
Para diagnosticar obesidad en se puede utilizar el índice de masa corporal (IMC: el peso en kilogramos dividido la altura en metros). El IMC es más bajo en la niñez y adolescencia que en la edad adulta y hay diferencia entre niños y niñas. Para considerar el IMC de una manera específica para la edad y el sexo, se debe remitir a un score de IMC o referirse a las tablas según la edad y el sexo.
Definiciones de obesidad pediátrica:
Para investigación y propósitos epidemiológicos:
- El sobrepeso se debe definir como IMC ? a percentilo 85 para el sexo y la edad.
- La obesidad se debe definir como IMC ? a percentilo 95 para el sexo y la edad
Para propósitos clínicos:
- El sobrepeso se debe definir como IMC ? a percentilo 91.
- La obesidad se debe definir como IMC ? a percentilo 98
En el Reino Unido, las tablas de IMC para la edad representa la distribución de IMC en niños en 1990. Diagnosticar obesidad según un percentilo alto de IMC (por ejemplo en percentilo 98 o más en las tablas del Reino Unido) identifica a niños obesos con alta especificidad. Hay estudios que demuestran que los niños con un percentilo alto de IMC tienen un riesgo elevado de condiciones comórbidas, por lo tanto el diagnóstico es clínicamente significativo.
A pesar de la alta especificidad, un IMC alto para la edad tiene escasa sensibilidad en niños y adolescentes.
La investigación futura puede proporcionar alternativas diagnósticas útiles, el uso de la circunferencia de la cintura en la escala de edades pediátricas es prometedor, aunque todavía no hay evidencia suficiente.
Prevalencia
En el Reino Unido la epidemia de la obesidad pediátrica comenzó al final de los 80. La prevalencia ha ido aumentando rápidamente, y la obesidad actualmente es el desorden más común de la niñez y adolescencia. Una encuesta sobre salud en Inglaterra en el 2004 demostró que el 14% de los niños de 2 a 11 años y el 25% de los de 11 a 15 años eran obesos (IMC ? percentilo 95).
La obesidad es un tema clínico particularmente importante en ciertos grupos étnicos, tales como sudasiáticos. Estos son más sensibles a los efectos adversos de la ganancia de peso y dan cuenta de la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 en niños en el Reino Unido.
Consecuencias de la obesidad en la niñez
La obesidad pediátrica es una problema importante de la salud no sólo en la niñez y la adolescencia sino también en la edad adulta.
A corto plazo:
Muchos pacientes obesos que buscan asistencia médica experimentan burlas llevándolos a tener baja autoestima o una mala calidad de vida. La obesidad pediátrica también se asocia a muchas otras condiciones de comorbilidad (por ejemplo enfermedad hepática).
Desde el punto de vista de la salud pública la consecuencia más seria de la obesidad en la niñez puede ser sus efectos a largo plazo sobre el sistema cardiovascular en la edad adulta.
Los factores de riesgo cardiovasculares son comunes, particularmente en adolescentes obesos. En una muestra de adolescentes en los Estados Unidos, el 29% de los que eran obesos tenían algún síndrome metabólico comparado con el 0,1% de los que no tenían sobrepeso.
A largo plazo
Actualmente es difícil evidenciar la relación entre la obesidad de la niñez, la enfermedad del adulto y la mortalidad prematura. Sin embargo, la revisión sistemática apoya la hipótesis que la obesidad pediátrica tiene efectos nocivos en la salud al llegar a la adultez.
La obesidad tiende a persistir, particularmente de la adolescencia a la edad adulta. Los niños que más probablemente crecen siendo obesos son los que sufren de obesidad severa y los que tienen por lo menos un padre obeso, y ambas características son mucho mas comunes ahora que en el pasado. Actualmente, por lo menos el 60% de los niños obesos y el 70-80% de los adolescentes obesos están probablemente convirtiéndose en adultos obesos.
Consecuencias de la obesidad pediátrica
A corto plazo (para el niño o el adolescente)
- Problemas psicológicos
- Aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
- Asma
- Diabetes (tipo 1 y 2)
- Anormalidades ortopédicas
- Enfermedad del hígado
A largo plazo (para el adulto que era obeso de niño o adolescente)
- Persistencia de la obesidad
- Aumento de los factores de riesgo cardiovascular, diabetes, cáncer, depresión, artritis
- Mortalidad prematura
Prevención
Según los autores se han realizado pocos estudios sobre la utilidad de las intervenciones para la prevención de la obesidad. La mayoría fueron metodológicamente débiles, a corto plazo, y de difícil implementación en la población general. Una excepción notable, sin embargo, es la intervención del plan “Planeta Salud” en alumnos de los E.E.U.U., con una alta calidad metodológica, un plazo razonablemente largo, posible de generalizarse al resto de la población, y exitoso (por lo menos en mujeres). Se realizó sobre 1295 participantes de 11 años. Apuntó a reducir las horas frente al televisor, aumentar la actividad física, reducir la ingesta de grasa, y aumentar la ingesta de frutas y vegetales. El éxito de esta intervención fue atribuido en gran parte a la reducción de horas frente al televisor.
Es necesario realizar investigaciones adicionales sobre intervenciones preventivas. Una barrera a tales intervenciones es la opinión común entre padres, profesores, y profesionales de la salud de que estas pueden causar algún daño (por ejemplo, promoviendo desórdenes alimentarios). Tales efectos nocivos son extremadamente improbables.
Las intervenciones no deben hacer ningún daño, deben conducir a beneficiar la salud y el desarrollo del niño en otros aspectos, actuar sobre conductas que se relacionen causalmente con el desarrollo o el mantenimiento de la obesidad, sobre conductas que son modificables y comportamientos que son mensurables debido a que de otra manera a las familias les costaría hacer los cambios y la evaluación científica requiere la medida.
Tratamiento
Los resultados sobre intervenciones del tratamiento dietético y pediátrico típico de la obesidad en los E.E.U.U. y en de Reino Unido son decepcionantes.
Puntos útiles al tratar la obesidad pediátrica
- Tratar en forma intensiva, son beneficiosas citas frecuentes y prolongadas
- Tratar a la familia entera, no sólo al niño
- Tratar sólo familias motivadas
- Organice los cambios dietéticos, quizás con un “semáforo”, restringir los alimentos de alta energía (“rojo”); restringir los alimentos con el contenido en energía moderado (“amarillo”) y comer libremente los alimentos que son bajos en energía (“verde”)
Puntos del tratamiento
- Resolver alguna comorbilidad si está presente
- Alcanzar mantenimiento del peso, no necesariamente lograr pérdida de peso
- Asegurarse que las familias supervisen su propia dieta, actividad, horas frente al televisor, y uso de la computadora
- Reducir el comportamiento sedentario (particularmente las horas frente al televisor, a menos de dos horas por día)
- Aumentar la actividad física (por ejemplo caminar hacia y desde la escuela)
Manejo
Para saber manejar la obesidad de la niñez necesitamos saber quiénes deben ser tratados, quién debe ser derivado, y a qué debe apuntar el tratamiento.
Los informes de los Comités de Expertos pueden ser extremadamente provechosos en el manejo.
Resumen de informes de los Comités de Expertos
¿Quién debe ser tratado?
El tratamiento debe ser reservado para las familias que perciben la obesidad como un problema y que demuestran motivación para colaborar con los cambios a realizar en el estilo de vida. Los resultados decepcionantes del tratamiento de las últimas intervenciones reflejan en parte un pobre entendimiento de la obesidad pediátrica.
¿Quién debe ser derivado?
La referencia al especialista sería justificada por dos razones: para investigar las causas patológicas subyacentes posibles de la obesidad del paciente; y para investigar o manejar una condición posible de comorbilidad (por ejemplo diabetes tipo 2).
En la extensa mayoría de los pacientes la obesidad es causada por el estilo de vida; las causas patológicas son extremadamente raras. Sin embargo, debe sospecharse una causa patológica subyacente si la obesidad es particularmente severa en niños jóvenes (donde puede reflejar una causa genética) o si coexiste con talla baja (que puede indicar una causa sindromática tal como el síndrome de Prader-Willi o alguna otra causa endocrina).
¿A qué debe el apuntar el tratamiento?
El mantenimiento del peso por más de seis a doce meses se considera un éxito.
La pérdida de peso es poco realista a menos que los pacientes hayan alcanzado mantenimiento prolongado del peso o sean severamente obesos y entonces deban perder peso para permitir el manejo de posibles comorbilidades (diabetes tipo 2 o apneas del sueño).
El progreso en el manejo se debe repasar con la familia.
Comentario
La obesidad es uno de los factores de riesgo vinculados al aumento de enfermedad cardiovascular en el adulto, junto con la hipertensión, el sedentarismo, el tabaquismno y la hipercolesterolemia.
La prevalencia de la obesidad se ha ido incrementando en las últimas décadas, considerándose una epidemia global y es la enfermedad no transmisible más prevalente en el mundo.
El equipo de salud debe realizar estudios controlados sobre las diferentes intervenciones que puede lograr a nivel de prevención y promoción para lograr modificar hábitos y comportamientos que llevan al aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Para el manejo de la obesidad, el médico pediatra, cuenta con el apoyo del especialista para descubrir causas subyacentes y tratar las diferentes enfermedades que se presentan como consecuencia de esta patología. Se debe prestar atención al seguimiento del niño y de todo el grupo familiar para lograr cambios beneficiosos tanto a corto como a largo plazo.
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