RABIA
está presente en todos los continentes y es endémica en la mayoría de los países africanos y asiáticos. Es una enfermedad vírica zoonótica mortal que se transmite a los seres humanos a través del contacto (principalmente mordeduras y arañazos) con animales infectados, tanto domésticos como salvajes. Se calcula que cada año causa la muerte de más de 40.000 seres humanos en todo el mundo, en su mayoría en países en desarrollo, principalmente de Asia. Cada año unos 10 millones de personas reciben tratamiento después de estar expuestas a animales que se sospecha que tienen rabia.
La OMS promueve la prevención de la rabia humana mediante el tratamiento selectivo después de la exposición con vacuna y suero para uso humano de calidad comprobada y la eliminación de la enfermedad mediante la vacunación masiva de los perros y otras especies de reservorios animales. La vigilancia de la rabia, tanto humana como animal, es esencial para detectar rápidamente zonas de alto riesgo y brotes y para vigilar el uso de la vacuna.
Definición de caso
Descripción clínica:
Síndrome neurológico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de síndromes paralíticos que progresa hacia el coma y la muerte, generalmente por insuficiencia respiratoria entre 4 y 7 días después de la aparición del primer síntoma si no se administra un tratamiento intensivo. En la historia clínica de los pacientes generalmente figura una mordedura o arañazo de un animal sospechoso. El período de incubación puede variar desde días hasta años, pero generalmente es de 30 a 90 días.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico
Uno o más de los siguientes elementos:
· Detección del virus rabico por la prueba de anticuerpo fluorescente (FA) en tejido cerebral (obtenido post mortem)
· Detección del virus rabico por FA en frotis cutáneo o corneal (obtenido ante mortem)
· Detección de virus rabico por FA en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, después de la inoculación de tejido cerebral, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR)
· Detección de anticuerpos neutralizantes del virus rabico en el LCR de una persona no vacunada
· Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa (RCP) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espécimen clínico (tejido cerebral o cutáneo, córnea o saliva)
Clasificación de casos
Rabia Humana
Presunto: Caso que es compatible con la descripción clínica.
Probable: Caso presunto con antecedentes de contacto con un animal presuntamente rabioso.
Confirmado: Caso presunto que es confirmado en laboratorio
Exposición humana a la Rabia
Posible exposición: Persona que tuvo un estrecho contacto (generalmente una mordedura o arañazo) con un animal susceptible a la rabia en una zona donde hay rabia
Exposición: Persona que tuvo un estrecho contacto (generalmente una mordedura o arañazo) con un animal rabioso cuyo diagnóstico fue confirmado en laboratorio.
Tipos recomendados de vigilancia
Vigilancia en la población humana
Vigilancia de la exposición humana a la rabia: A nivel periférico, especialmente en una zona infectada por rabia, se deben investigar de inmediato los informes de pacientes con antecedentes de contacto con animales (generalmente una mordedura o arañazo) y cuando sea necesario se deben considerar como casos de urgencia. Los datos de casos y los datos agregados deben enviarse regularmente del equipo periférico al nivel intermedio y central.
Vigilancia de los casos de rabia humana:
Notificación inmediata de casos presuntos y confirmados del nivel periférico (por el médico y el laboratorio que realicen el diagnóstico) a los niveles intermedio y central. Se requiere un intercambio rápido de información con servicios a cargo de la vigilancia y el control de la rabia animal.
Investigación epidemiológica de brotes:
Investigación de cada foco de rabia, con la identificación de las fuentes de infección, así como los seres humanos y los animales expuestos o posiblemente expuestos.
Vigilancia de la población animal (control epizoótico):
Presentación inmediata de un especimen cerebral del animal sospechoso para el diagnóstico delaboratorio en los casos de exposición humana. Los animales domésticos que se sospeche que sean la causa de la exposición humana, pero que no puedan ser sacrificados, deben mantenerse en observación durante 10 días. Se debe iniciar la vigilancia de la rabia animal y enfermedades similares en especies salvajes y domésticas que más probabilidades tengan de ser reservorios de la enfermedad en los países donde la enfermedad sea endémica o pueda ser reintroducida. La vigilancia se basa en el laboratorio. Se requiere un intercambio rápido de información entre los servicios a cargo de la vigilancia y el control de la Rabia humana y animal.
Datos mínimos recomendados
Exposición a la rabia humana:
Datos de casos: identificador único, nombre, edad, información geográfica, fecha (s) de la mordedura o el arañazo, información geográfica (localidad) del episodio de mordedura, categoría de exposición, tratamiento localizado de la herida, antecedentes de vacunación, tratamiento sérico anterior con suero, resultado del tratamiento, detalles del animal, antecedentes de vacunación, desenlace
Datos agregados: Exposiciones por información geográfica sobre la mordedura, el animal, desenlace del episodio en el animal y en el ser humano
Vigilacia de las defunciones por Rabia humana:
Identificador único, nombre, edad, información geográfica, fecha de aparición de los síntomas, fecha de la mordedura o el arañazo, información geográfica (localidad) de la mordedura, sitio de la mordedura en el cuerpo, naturaleza de la mordedura, tratamiento local de la herida, antecedentes de vacunación, tratamiento anterior con suero, hospital, detalles del tratamiento, resultado, detalles del animal, muestras obtenidas, resultados del análisis de la muestra
Principal uso de los datos para la toma de decisiones
· Detección de brotes en las zonas endémicas y de casos nuevos en las libres de rabia
· Determinación de las zonas de alto riesgo que requieren intervención
· Racionalización del uso de la vacuna y la inmunoglobulina
· Evaluación de la eficacia de la intervención entre el reservorio animal y la población humana expuesta
Tratamiento postexposición
Tratamiento de la herida:
1.Debe ser inmediato
2.Es esencial aunque la persona se presente mucho tiempo después de la exposición.
3.Consiste en el lavado y enjuagado enérgico con agua y jabón, o solo con agua, desinfectando con etano o yodo.
4.Administración de inmunoglobulina antirrábica (IGAR)
A.Infiltrado en la profundidad de la herida y a su alrededor
B.Debe administrarse tanta IGAR como sea factible anatómicamente, alrededor de la herida.
C.El resto debe inyectarse vía IM en un sitio distante del de la inoculación de la vacuna, por ejemplo: muslo anterior.
D.Cantidades/volumen de IGAR: 20 UI/kg. para la IGAR humana o 40 UI/Kg para la equina.
Atención no específica:
1.Aplazar suturas si es posible, de ser necesario suturar asegurarse que la IGAR se ha aplicado localmente
2.Aplicar antimicrobianos y toxoide tetánico es es necesario
VACUNAS CONTRA LA RABIA
La vacuna disponible en es la HDCV (Human Diploide CellVaccine).
Preexposición: Se recomienda la administración de esta vacuna para la prevención de la rabia en personas con alto riesgo de exposición.
Debe ser vacunada toda persona con riesgo permanente, personal de laboratorio de diagnóstico, investigación o producción que trabaje con el virus de la rabia. Se aconseja realizar un control serológico cada 6 meses. Cuando el título de anticuerpos sea inferior al umbral considerado protector, es decir 0.5 U.I./ml, deberá administrarse una dosis de refuerzo.
Dada la frecuencia de exposición al riesgo, se aconseja la vacunación de las categorías profesionales siguientes:
– Veterinarios (y ayudantes), guardabosques, cazadores, leñadores, cuidadores de animales, trabajadores de mataderos, espeleólogos y taxidermistas.
– Personas expuestas en zonas de enzootia: niños, adultos y viajeros que permanezcan en estas zonas.
Postexposición: La vacuna debe iniciarse de inmediato al menor indicio de contaminación por rabia, tras una exposición confirmada o sospechada. Obligatoriamente, debe llevarse a cabo en un centro antirrábico.
El tratamiento deberá adaptarse a la naturaleza de la herida y al estado del animal.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
El esquema de vacunación debe adaptarse a las circunstancias de la vacunación y al estado de inmunidad antirrábica del individuo.
Vacunación preventiva o pre-exposición:
Primovacunación: 3 inyecciones en los días D0, D7 y D28.
Primer refuerzo, después de 1 año.
Refuerzos posteriores, cada 5 años.
En caso necesario, la inyección del día D28 podrá administrarse el día D21.
Vacunación denominada curativa (prevención de la rabia después de una exposición comprobada o sospechada):
Primeros auxilios: El tratamiento de las heridas es de la mayor importancia y debe hacerse lo antes posible después de la mordedura. Se recomienda comenzar por un lavado con agua abundante y jabón o detergente, seguido de la aplicación de alcohol de 70 grados, tintura de yodo o una solución al 0.1% de amonio cuaternario (siempre que no existan restos de jabón, pues ambas sustancias se neutralizan mutuamente).
La vacunación curativa debe realizarse bajo control médico y únicamente en un centro antirrábico.
Vacunación de personas no inmunizadas: La posología es similar en niños y adultos y consiste en 5 inyecciones de 0.5 ml administradas los días D0, D3, D7, D14 y D28.
Siempre que se haya producido una exposición de categoría III (véase Indicaciones terapéuticas-tabla 2) deberán administrarse inmunoglobulinas antirrábicas asociadas a la vacuna.
Es necesario administrar una inmunización pasiva complementaria en el día D0, que consiste en:
Inmunoglobulina humana antirrábica (IHA) ........ 20 U.I./kg peso corporal
Inmunoglobulina equina antirrábica . 40 U.I./kg peso corporal
Siempre que sea posible, la vacuna se inyectará en la región contralateral a la zona de administración de las inmunoglobulinas. En las zonas de enzootia, la gravedad de algunas exposiciones debida a la severidad de las propias lesiones y/o a su localización (proximidad al sistema nervioso central), a un acceso tardío al tratamiento o a una inmunodeficiencia del paciente puede justificar, según los casos, la administración de 2 inyecciones en el día D0.
Vacunación de personas ya inmunizadas: Última dosis de vacuna administrada menos de 5 años antes (vacuna antirrábica de cultivo celular): 2 inyecciones: Días D0, D3, D7, D14, D28 con administración de inmunoglobulinas si procede.
En la práctica, si la última dosis de refuerzo se administró más de 5 años antes o si la vacunación fue incompleta, se aconseja considerar como dudoso el estado de vacunación del paciente.
Modo y vía de administración: Para reconstituir la vacuna, introducir el solvente en el recipiente que contiene el polvo y agitar cuidadosamente hasta obtener su suspensión completa. La solución debe ser homogénea, clara y libre de partículas. Aspirar la solución con una jeringa.
La vacuna debe administrarse inmediatamente después de su preconstitución y la jeringa debe ser destruida después de su empleo.
La vacuna se administra por vía intramuscular exclusivamente en el músculo deltoides del adulto o en la región anterolateral del muslo en el niño. No debe administrarse en la región glútea.
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